Camila Gianella

Los sistemas sanitarios reflejan en gran medida la organización de una sociedad. El peruano es un sistema estructuralmente inequitativo, en donde la capacidad de pago determina el acceso a los servicios curativos y preventivos.

Además, es un sistema jerarquizado y poco transparente, en el que las decisiones sobre qué incluyen los paquetes de servicios que compramos o recibimos (en el caso de los seguros subsidiados),  son tomadas por personas y bajo criterios que la mayoría no conocemos. ¿Sabemos cómo se decidió qué enfermedades y los niveles de atención a ser cubiertos por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud del Seguro Integral de Salud? Creo que la mayoría, incluyendo las personas que tiene derecho a este seguro, no lo sabemos; y aceptamos con cierta normalidad la inequidad de nuestro sistema

El plan de Gobierno de Gana Perú presenta una serie de medidas que tienen como objetivo transformar el sistema de salud actual en uno más equitativo, incluyendo importantes medidas como el incremento progresivo de la inversión pública en el sector (Perú es uno de los países de la región con menor  gasto en salud como porcentaje del PBI).  La meta que se ha planteado el próximo gobierno es muy ambiciosa pero no imposible.  Sin embargo debemos desde ya  tratar de promover un diálogo sobre qué camino seguir.  El aumento progresivo del presupuesto es un paso importante, pero no garantiza por sí mismo una mayor equidad.

Si analizamos el caso de Colombia, encontramos que desde que el país vecino reformó su sistema de salud en 1993, la inversión  en el sector en relación al PIB se ha duplicado.  Sin embargo, la participación de actores privados no ha logrado garantizar un gasto más efectivo, por el contrario, los intermediarios y el fraccionamiento de la organización del sistema han aumentado los costos operativos, generando inefectividad en el gasto, y ha permitido (y promovido) la corrupción.  Pese a la cobertura formal, el acceso efectivo a los servicios de salud no está garantizado.  Las personas son enviadas de un servicio a otro, negándoseles medicamentos y servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.  Hay quienes llegan a morir sin recibir la atención a la que formalmente tienen derecho. Esto es lo que  en Colombia se llama, los paseos de la muerte.  La situación ha llegado a tal extremo que el Gobierno se ha visto obligado a aceptar que el sistema se encuentra en una crisis profunda, y que se requiere tomar medidas, para combatir la corrupción, evitar y sancionar a las empresas que nieguen servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, y para cumplir con el compromiso asumido en 1993 de que todos en Colombia tengan un mismo seguro de salud, independientemente de sus ingresos.

En este proceso, uno de los retos que tienen las y los colombianos es el de definir el contenido y los límites del derecho a la salud. Desde diversos sectores se está haciendo presión para que este proceso garantice la real y efectiva participación de la ciudadanía. En el Perú no hemos llegado al nivel de polarización del debate que vive Colombia. Sin embargo debemos aprender de esta experiencia, y evitar repetir los errores de dicho proceso. Para ello es indispensable partir de una participación amplia, que incluya la visión de expertos pero también de diversos actores que participan brindando o haciendo uso de los servicios que el sistema presta

La propuesta de política del Plan de Gana Perú de “otorgar a toda la población peruana atención de salud de calidad y gratuita, con enfoque de derecho humano -sin exclusiones de ninguna naturaleza- a través de un SISTEMA NACIONAL DE SALUD”, implica que vamos a tener que definir qué entendemos como enfoque de derecho humano, así como el contenido y los límites del derecho a la salud en nuestro país.  Es  imposible que un sistema de salud pueda garantizar atención sin exclusiones de ninguna naturaleza, ya que ningún país del mundo lo hace.  La tecnología avanza y cada día aparecen tratamientos y medicamentos más efectivos, con precios que  suelen estar  fuera del alcance de los que los sistemas de salud pueden cubrir.  Además, hay intervenciones que para algunos deben ser consideradas como “sanitarias” y por otros como “cosméticas”.  No me refiero únicamente a cirugías estéticas, aquí entran también la cirugía bariátrica que no siempre es estética, lentes de contacto, o prótesis dentales.  A esto hay que agregarle intervenciones que pueden ser muy costosas, y que sirven para alargar unos cuantos meses la vida (y la calidad de vida) de pacientes terminales. Aunque el próximo gobierno aumente el presupuesto de salud, los recursos no son infinitos, y se va a tener que hacer una racionalización.  

En el Perú, estos procesos se han hecho usualmente de forma explícita, indicando qué está incluido. Por ejemplo, el Seguro Integral de Salud tiene un listado de servicios y procedimientos que son cubiertos (incluidos en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud). Este no es un mal sistema pero no es el único. Se puede también en lugar de tener un Plan Esencial, tener una lista de los procedimientos, medicamentos que no se cubren y asumir que el resto se cubre.  Sin embargo, el tema clave está más relacionado con la metodología de priorización, que tradicionalmente se ha realizado en base a criterios como morbilidad, costo-efectividad, evidencia científica, sin que haya existido la costumbre de someter estos criterios a debate público, de permitir la participación pública en la toma de decisiones, que va más allá del diagnóstico de necesidades.  Tampoco se ha institucionalizado un proceso, es decir, no existe un reglamento que ordene que cada cierto tiempo estos “paquetes de salud” deben ser revisados, y bajo qué criterios.  Los ciudadanos tampoco tenemos acceso a la información sobre la metodología y criterios que se utilizan para establecer los “paquetes de salud”, ni a presentar observaciones a éstos.  

El Plan de Gobierno de Gana Perú no plantea muchas novedades en este sentido.  Plantea entre sus acciones inmediatas “hacer efectiva la propuesta de Forosalud y el Colegio Médico de asegurar como mínimo a un 85% de enfermedades que son causas de morbilidad” .   Si bien Forosalud y el Colegio Médico son actores importantes del sistema, y su trabajo y esfuerzo tienen que ser reconocidos; hay que reconocer que no son los únicos actores, y que el criterio de morbilidad es importante, pero no debería ser el único a tomar en cuenta.   En otros países se considera por ejemplo la severidad de la enfermedad, si lo que quiere el sistema es distribuir de manera equitativa en toda la población los beneficios de salud, o si se quiere brindar mayor prioridad a las personas que perderían más con la falta de una atención.  Criterios como necesidad, efectividad comprobada, calidad y disponibilidad utilizados por la OMS en la elaboración de su lista de medicamentos esenciales pueden también ser utilizados como referencia.  La
cuestión es decidir cuáles son los criterios a utilizar  e institucionalizarlos con el fin de garantizar que las estrategias nacionales de salud respondan a estos criterios, y que puedan ser periódicamente revisadas.

La institucionalización debería además garantizar oportunidades reales para la participación democrática en las diversas etapas y dimensiones de los procesos de establecimiento de prioridades, que permitan a todos y todas las ciudadanas, y en especial a las personas que van a ser afectadas por las decisiones ser parte del proceso de toma de decisiones.

Esto no quiere decir que estos espacios no se van a generar controversias o desacuerdos, seguramente los habrán.  Estamos hablando de decidir qué necesidades no van a recibir atención, y esto es algo difícil, porque van a haber personas que se van a quedar sin atención y pueden morir.  Sin embargo este tipo de procesos participativos, deliberativos aseguran que las decisiones sean transparentes, que quede claro cómo se tomó la decisión que limita el acceso en un caso particular.

Para implementar este tipo de procesos hay varias posibilidades, no hay una única solución mágica pero sí experiencias de otros países de las que podemos aprender. Creo que un punto de partida es entender y tratar la participación de forma distinta. Si es que de verdad, como dice el Plan de Gobierno de Gana Perú, se pretende crear un sistema de salud que responda al enfoque de derechos humanos, entonces se deben de crear espacios que respeten la mirada de participación desde este enfoque, y se entienda la salud como un derecho. Esto quiere decir que el contenido del seguro tiene que ser discutido.

Tenemos que ampliar la mirada de participación, dejar de limitarla a la toma de decisiones a nivel local o de establecimientos de salud. Desmarcarla de visiones en las que se define a los usuarios como clientes de servicios y en los que su participación se restringe a la presentación de quejas.  

Lo que tenemos adelante es un gran reto.  Lo importante es que tenemos un punto de partida y una intención política clara, por primera en muchos años, de querer crear un sistema de salud más equitativo.  Tenemos actores de la sociedad civil, como Foro alud y el Colegio Médico que han trabajado propuestas que necesitan ser debatidas,  pero que constituyen una base para abrir un proceso de diálogo.

En mi opinión, antes de tomar medidas urgentes, que resulten ilegítimas, o que sean entendidas como “para los pobres”,  necesitamos  promover  un proceso de reforma del sistema de salud que parta de la premisa que la salud es un derecho y no parte de un paquete de beneficios que se me asigna de acuerdo a mi situación de pobreza.  Como señalé al inicio, los sistemas de salud reflejan estructuras sociales. Si algo ha evidenciado  la última campaña electoral, es que somos un país en el que se discrimina mucho. El sistema de salud es una muestra de esta discriminación, pero también puede ser el espacio para construir otro tipo de relaciones, de tratarnos como iguales.

La reforma del sistema de salud debería servir para debatir qué sistema de salud queremos, cómo lo vamos a organizar  para lograr mayor equidad. Un sistema único y universal de salud implica aceptar el  principio de solidaridad, y entender que todas estamos contribuyendo a ese sistema, y en esa medida algunos tendrán que aceptar perder ciertos privilegios.  Puede ser (y espero que así sea) que un sistema único no permita que la capacidad de pago decida a quién se atiende primero, o si puedo ir directamente al especialista, o volver voluntaria mi contribución.

Considero que estamos en un momento adecuado para discutir, debatir y promover un proceso de toma de decisiones diferente. Este  proceso debe garantizar y crear mecanismos de participación (que incluye un trabajo de fortalecimiento de capacidad para la participación, información  y difusión), institucionalizar estos mecanismos, asegurar su transparencia, así como garantizar canales para la revisión periódica de las decisiones.